第九节　腹胀

正常小儿的腹部外形略显膨隆，形成“锅状腹”，在婴幼儿期更为明显。腹部的大小可用腹围来衡量，腹围的测量法是使小儿仰卧位，用皮尺经脐绕腹一周的距离即为腹围，一般以厘米（单位：cm）计算。婴儿期腹围与胸围相当，随着年龄增大，腹围逐渐小于胸围。若小儿腹围大于胸围提示有腹胀。视诊可见腹壁高于剑突与耻骨联合的平面。正常情况下，脐在腹部正中，上下相等，左右对称。脐与腹壁相平或稍凹陷。腹胀即腹部膨隆，可由腹腔、肠腔内积气积液、腹内巨大囊肿、肿瘤或腹肌无力引起。腹胀（abdominal bloating，abdominal distention）是临床常见的消化道症状，既可以是消化系统疾病本身的表现，也可以是全身性疾病或其他系统的伴随或继发症状。abdominal bloating是一种主观感觉，自觉全腹部或局部有胀满感，可不伴有客观腹围的增加；而abdominal distention是指客观上有腹围的增加，可表现为全腹部或局部胀满。不同病因引起腹胀可出现不同的伴随症状，严重腹胀可导致酸碱失衡、水电解质紊乱、营养不良、呼吸衰竭、循环衰竭，甚至死亡。因此，临床医生应仔细、谨慎地评估腹胀患者，警惕急腹症。需要根据详细的病史、仔细的体格检查，结合影像学检查等综合判断。

【病因与发病机制】

1.胃肠道胀气

由于胃肠道内产气过多或排气障碍而发生胃肠胀气。胃肠道内气体增多的原因：①吞咽大量气体，当小儿哭闹时、鼻塞张口呼吸时或吸吮时，均可有大量气体吞入；②胃肠道内产气过多，因消化不良或进食较多植物纤维素、豆类等，未经消化吸收的食物在肠内经细菌发酵作用产生大量气体；③从血液中弥散来的气体增加，健康情况下，肠腔内二氧化碳分压高于静脉血液中二氧化碳分压，故肠腔内二氧化碳气体弥散到血液中，经肺排出体外。当患有肺炎或有呼吸功能障碍时，则静脉血液中二氧化碳分压高于肠腔中二氧化碳分压，气体向肠腔内弥散而发生腹胀。总之，胃肠道产生的气体量超过了其吸收与排泄的气体量就会引起胃肠道胀气。

影响肠道气体排泄的原因包括：摄食时进入肠道的气体，以及在消化过程中产生的气体，大部分被肠壁吸收，一部分经肛门排出。①如机械性肠梗阻或麻痹性肠梗阻可影响气体排出；②肠壁病变可影响气体吸收，健康成人的小肠每小时可吸收二氧化碳 2 500ml及其他气体 1 300ml，当肠道发生炎症病变或蠕动变慢，甚至麻痹时，则影响气体吸收，而发生胀气。

2.腹水

是指腹腔内积聚过多的液体，如体液进入腹腔内的速度超过腹膜吸收的速度，则形成腹水。正常腹腔内有少量液体，但不易发现；达中等量腹水时，叩诊有移动性浊音；大量腹水可见腹部明显膨胀，腹壁紧张，触诊有波动感。发生腹水的机制与多种因素有关，如低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低；肝内静脉回流受阻，导致门脉高压，以及内脏破裂等都可致不同性质或不同程度的腹水。小儿腹水最常见的原因是低蛋白血症。此外，如肝硬化、腹腔内炎症或肿瘤等，均可使腹腔内液体增加，超过一定限度时临床即出现腹胀症状。

3.腹腔内肿物

巨大脾脏、卵巢囊肿、肾盂积水、肿瘤等，都可占据腹腔内一定位置，压迫肠道使之梗死影响排气，而引起腹胀。

4.肠管蠕动功能障碍

正常肠管蠕动使肠道内气体及液体随时被吸收，或向下推进。交感神经兴奋对肠道的蠕动有抑制作用，当患有重症疾病时，如肠炎、肺炎、脓毒症等交感神经过度兴奋，而抑制肠蠕动，发生肠麻痹，使气体、液体滞留腔内，致肠袢胀大，肠壁吸收功能障碍。一旦肠麻痹形成，就出现全腹膨胀，肠鸣音减弱或消失。

【临床表现】

患儿呈急或慢性病容，腹部膨隆高出胸部，成均匀性圆形隆起，有时可见肠型，重者影响呼吸不能平卧。常伴有原发病症状，如腹肌紧张伴有压痛明显，提示有腹膜炎。肝浊音界消失提示有胃或肠穿孔。叩诊鼓音为肠胀气，实音为实质性肿块，移动性浊音为腹水。听诊肠鸣音亢进或高调肠鸣音提示有机械性肠梗阻。肠鸣音减弱或消失提示有肠麻痹。如伴有全身黄疸、水肿，则提示有肝、肾疾患可能。

【诊断要点】

（一）询问病史

1.年龄

不同年龄导致腹胀的原因也不同。

（1）新生儿期常见的原因：①消化道先天发育异常，需要了解产前超声检查是否有异常发现，如羊水过多、腹腔内巨大囊性占位、肠管扩张或肾盂积水等；需要了解出生后胎粪排出和排空的时间、排尿是否异常，尤其是新生儿早期就出现症状者。②感染，如新生儿败血症、坏死性小肠结肠炎等。③原发性或继发性乳糖酶不耐受、先天性甲状腺功能减退等。

（2）婴儿期与儿童期病因多样化，如吞气症、各种消化功能不良、牛奶蛋白过敏等。这个时期各种急腹症，如急性阑尾炎、急性肠套叠、嵌顿疝等均可见。

临床需高度重视与警惕，新生儿及小婴儿如有腹胀则应考虑胃肠道畸形、幽门梗阻、先天性巨结肠及严重感染等。

2.性别特点

如遇女童发热、腹痛、下腹胀、排尿痛、排尿困难，应注意泌尿系感染。对青春期女性儿童应注意妇产科疾病，应详细询问月经情况等。

3.食物因素

如食入过量豆类、花生、薯类等食物易引起腹胀。若患儿有乳糖酶缺乏，食入乳制品也可引起腹胀。

4.伴随症状

腹胀伴有呕吐、腹泻、便秘、腹痛、黄疸、水肿、肿块、腹壁静脉曲张等则应分别进行分析。症状出现的顺序有助于原发病的诊断。如重症肺炎、脓毒症时中毒性肠麻痹引起的腹胀患儿，首先表现为呼吸道症状、发热，随着病情加重出现腹胀；而腹部疾病引起的高热、腹胀患儿，则先表现为腹部症状，如腹痛、呕吐和腹泻等。如果腹痛、腹胀突然加重，并伴全身情况恶化，应警惕消化道穿孔。

5.腹胀形状

①全腹胀呈均匀圆形隆起，而脐部凹陷，应考虑肥胖或胃肠道胀气，若脐凸出多为腹水或腹内肿物。②局限性腹胀，如上腹部胀，则脐至剑突间距离大于脐至耻骨联合间距离，脐向下移。右上腹胀见于肝胆肿大，中上腹胀见于胃肠道疾患，左上腹胀常由脾大引起。侧腹部膨隆，多为来自腹膜后的肾脏肿瘤，如一侧病变，则患侧腹部较对侧饱满充实，如系左右双侧可致双侧腹胀。下腹胀多见于尿潴留、盆腔肿瘤等，右下腹胀常见阑尾周围脓肿。

（二）体格检查

1.一般情况

严重的腹胀者可影响呼吸，不能平卧。伴有严重感染、多器官功能障碍综合征的患儿，一般状况较差。

2.腹部望诊

（1）判断腹胀的范围，全腹胀、中腹胀、下腹胀、偏左或偏右侧的腹胀。引起全腹胀的内科病多见于胃肠炎、感染、中毒或电解质紊乱引起的肠麻痹；全腹胀常见的外科原因是低位性肠梗阻、气腹、血腹、腹腔感染及各种原因引起的腹水。局限性腹胀常与该部位的脏器有关，如先天性胆管扩张症常表现右上腹的局限性腹胀腹部隆起。

（2）了解腹部皮肤的情况，腹壁发红多见于新生儿腹膜炎、先天性巨结肠合并小肠结肠炎或肠坏死。门脉高压可见腹壁静脉显露或怒张。高度腹胀时腹壁可发亮，阴囊肿胀积液；腹膜炎时阴囊皮肤可发红。

（3）观察胃肠道蠕动情况，胃型及蠕动波提示幽门或十二指肠近端梗阻；小肠型常表示相应部位的小肠梗阻；先天性巨结肠则表现为沿结肠走行的宽大结肠型。

3.腹部触诊

胆道闭锁患者可触及肿大的肝脾。肠梗阻、腹膜炎患者可有拒按，提示压痛、反跳痛。压痛部位可协助判断原发病器官，如胰腺炎时左上腹压痛。胆囊炎时右上腹压痛，阑尾炎时右下腹压痛。肌紧张和反跳痛是腹膜炎的表现，提示存在外科疾病的可能，部分内科疾病也可致腹肌紧张，如糖尿病酮症酸中毒，应注意鉴别。触诊对腹部占位性病变的诊断很有帮助，可了解囊性包块张力、实性肿物质地及表面光滑度，还可了解包块与脏器的关系，以确定肿物来源。对于儿童，特别是婴幼儿，需要警惕腹股沟嵌顿疝的可能，需要触诊腹股沟区。对于小婴儿，需注意检查肛门，不能漏诊肛门闭锁及肛门狭窄。

4.腹部叩诊

了解肠道充气情况，腹腔内有无积液，肝浊音界是否消失。

5.腹部听诊

肠鸣音亢进及高调气过水声，提示机械性肠梗阻。肠鸣音消失提示麻痹性肠梗阻。

6.直肠指检

了解有无肛门直肠狭窄、直肠后及盆腔内肿物，指检后有无气、便排出，指套是否染血。

7.腹腔穿刺

高度腹胀时，影像学检查证实有腹腔积液后进行，以免刺入肠腔。穿刺液为不凝固血液，见于肝、脾等实质脏器破裂，血友病腹腔内出血等；血性渗液见于绞窄性肠梗阻、坏死性小肠结肠炎、出血坏死性胰腺炎、卵巢扭转；脓性渗液考虑原发性或继发性腹膜炎；淡黄色积液多见于机械性或麻痹性肠梗阻、低蛋白血症、肝硬化腹水；含粪质积液考虑肠穿孔或刺入肠腔；胆汁性积液考虑胆道或十二指肠破裂；尿性腹水考虑膀胱破裂、尿道梗阻（后尿道瓣膜）等。

（三）辅助检查

1.腹部X线检查

可见膈肌位置，两侧腹壁外隆，胀气扩张的肠管，肿大的肝脏轮廓等。立位片见膈下游离气体提示胃肠穿孔，腹腔积液可见下腹部密度增高影，尿潴留时下腹正中扩张的膀胱轮廓，机械性或麻痹性肠梗阻时肠腔内可见液气平面，坏死性小肠结肠炎时可见肠壁和门静脉积气。

2.钡灌肠检查

可提示先天性巨结肠、肠旋转不良。

3.超声检查

B超检查易于显示组织（如肝、脾、肠管、淋巴结等）、液体、肾积水、胆总管囊肿、腹腔脓肿等囊性病变。对腹部占位性病变诊断价值也比较大，并能确定其性质及其与腹腔脏器的关系。彩色多普勒检查可显示脏器血液供应和脉管系统形态，并可提示血流方向和速度，与CT和腹部X线平片比较有一定的优势。对于诊断肠套叠早期，腹部B超检查有一定优势，比X线检查更为敏感，是诊断急性阑尾炎的重要依据。

4.腹部CT 结合增强扫描

对于鉴别诊断腹部脏器及腹部占位性病变有临床意义。主要用于不明原因的肝脾大、肠旋转不良、腹腔积液、肿瘤，以及肝、脾、胰、肾挫裂伤等诊断及鉴别诊断。

【鉴别诊断】

1.先天性肥厚性幽门狭窄

系幽门环形肌肥厚，使幽门管腔狭窄而发生的上消化道不全梗阻，是新生儿期的常见病。常于出生后2～4周出现症状。主要表现为喂奶后数分钟出现呕吐，上腹部局限性胀气，并可见到胃蠕动波，由左肋下向右上腹移动，而下腹部较凹陷或平坦。于右侧腹直肌外缘与右肋缘下交界处深部，可扪到枣核或橄榄大小的肿物，表面光滑，硬度如软骨，能移动，此即为肥大的幽门。由于呕吐可引起失水、代谢性碱中毒、电解质紊乱、营养不良。

（1）首选检查：

腹部B超，见幽门管前后壁肌肉肥厚，幽门管细长。

（2）诊断要点：

①新生儿期出现典型的进食后呕吐，可见上腹部局限性腹胀；②体格检查右侧腹直肌外缘与右肋缘下交界处深部，可扪到枣核或橄榄大小的肿物，表面光滑，硬度如软骨，能移动；③腹部B超，见幽门管前后壁肌肉肥厚，幽门管细长。

（3）治疗：

明确诊断后应尽早行幽门环肌切开术。

2.先天性巨结肠

是由于结肠远端无神经节细胞，肠管运动功能障碍，粪便淤积于近端结肠，以致肠管扩大肥厚而形成巨结肠。临床主要表现为不排胎粪或排胎便延迟，便秘逐渐加重，常有呕吐，可出现完全性肠梗阻，腹胀显著，腹部高度膨隆，顽固难消，且进行性加重。腹壁变薄，缺乏皮下脂肪，腹壁静脉曲张，可见肠蠕动波及胃型、肠型，肠鸣音亢进，直肠指检内括约肌紧张，有狭窄感。

（1）辅助检查：

腹部X线检查示结肠襻膨胀；钡剂灌肠病变肠段无正常蠕动，肠管如筒状僵直无张力。

（2）诊断要点：

①新生儿胎粪排出异常，反复便秘；②婴儿和儿童期顽固性便秘，且进行性加重，有明显腹胀，可见肠型；③肛门指检有空虚感和括约肌紧张感，指检后有爆破性排便；④X线钡剂灌肠可见典型的肠管改变。

（3）治疗：

先保守治疗，结肠灌洗治疗，部分患儿可减轻临床症状，改善胃肠功能，每日或隔日能解大便一次，如效果不满意，行巨结肠根治手术。

3.小儿肠痉挛

肠痉挛多见于3～4个月以下的婴儿，是由肠壁平滑肌阵阵强烈收缩，引起的阵发性腹痛。为婴儿阵发性哭闹的原因之一。病因不明，可能与小儿中枢神经系统发育不完善、肠道功能不成熟、喂养食品及方法不当、寒冷、饥饿等因素刺激有关。临床表现为突然发生阵发性腹部绞痛，以脐周明显，发作时因小儿不能诉说，则以突然哭吵、烦躁不安表达。腹部检查全腹胀，腹肌紧张，可历时数分钟至数十分钟后突然缓解入睡，间歇期如正常儿一样，可反复发作数次达数日之久。腹部无固定压痛区，无包块，肛门指检无异常发现。应与外科疾病肠套叠、肠扭转、腹膜炎等鉴别。必要时做腹部B超，根据临床表现必要时选择空气或钡剂灌肠等检查。

治疗：无特殊治疗，应注意饮食及喂养方法，注意保暖，使镇静，必要时可给予解痉剂阿托品0.01mg/kg，口服，重者肌内注射。

4.假性肠梗阻

系肠道肌肉神经病变，引起的消化道运动功能障碍性疾病，临床表现有恶心、呕吐、腹胀、腹痛等肠梗阻的表现，但肠管无明显病变或异常。病因可分为原发性与继发性：由肠平滑肌或神经病变所致者为原发性；由肠道病毒、EB病毒、巨细胞病毒等急性病毒感染所致者为继发性。

（1）发病机制：

肠运动功能紊乱，可出现肠平滑肌收缩力减弱，节律失常，甚至出现逆蠕动，致小肠内容物淤积，肠道扩张，细菌过度生长。如系结肠假性肠梗阻，则结肠扩张十分明显，便秘严重，腹胀突出。

（2）临床表现：

腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻或便秘，腹部膨隆，可见肠型，压痛明显，但无腹肌紧张及反跳痛。叩诊鼓音，肠鸣音减弱或消失。病程持续久者可引起营养不良，并影响生长发育。腹部X线检查可见小肠及结肠扩张，并有液平面，显示钡剂通过延迟。小肠压力测定，见动力低下，收缩乏力，次数减少，节律紊乱，甚至出现逆向蠕动。

（3）诊断及鉴别诊断：

患者有肠梗阻的临床表现及严重的肠道动力学障碍，但无机械性梗阻的证据。应判断病变是否累及肠道肌肉神经，或继发于感染性疾病之后。应与机械性肠梗阻鉴别。

（4）治疗措施：

改善和恢复肠动力，抑制肠道菌过度生长，缓解症状，纠正水电解质紊乱平衡和营养不良，恢复肠动力。药物常用西沙必利，以促进胃肠道动力，每次口服0.2～0.3mg/kg，每天2～3次，或用红霉素静脉滴注。重症病例可考虑手术治疗。

5.低钾血症

血清钾浓度低于3.5mmol/L，称低钾血症。血清钾降低1mmol/L，相当于体内丢失钾10%～30%，低血钾是引起小儿腹胀的常见原因。

（1）发病机制：

K+对神经肌肉的兴奋性有影响。当细胞外液中K+浓度降低时，使细胞内外液中K+浓度比值增大，静息电位负值增加，与阈电位差加大，细胞膜超极化兴奋性降低，而出现骨骼肌及平滑肌无力、弛缓性瘫痪和肠麻痹、腹胀等症状。严重腹泻迅速失钾时，静息电位负值加大，易出现低钾症状。慢性失钾时钾从细胞内逐步移向细胞外，供细胞内外K+浓度均降低，其比值仅轻度增大，神经肌肉兴奋性亦轻度降低，其临床所表现的弛缓性瘫痪和肠麻痹、腹胀等症状也较轻微。细胞外液低钾，使细胞膜K+通透性降低，心肌静息电位负值减小，静息电位与阈电位之差变小，使心肌兴奋性增强，而易发生异位节律。

（2）治疗：

①积极治疗原发病；②重度低钾患者需静脉补钾，一般浓度不超过0.3%，全天总量300～450mg/（kg·d），应均匀分配，维持 4～6 天，治疗期间应监测血钾及心电图。

6.急性胃肠功能衰竭

常发生在危重病的过程中，无论是感染性或非感染性因素，如严重感染、脓毒症、窒息、创伤、休克等所致的危重症，都可引起胃肠功能衰竭。其表现为腹胀、肠鸣音减弱或消失、口吐咖啡色液体，常提示病情加重，预后不良。

（1）发病机制：

胃肠道是脏器中唯一腔道内有大量细菌滋生的器官。生理条件下，肠黏膜起着屏障的功能，阻止细菌及其毒素不侵入血液及组织中，故不引起疾病。肠黏膜又是毛细血管最丰富的部位，有充足的血液灌流，以利营养物质的消化吸收及维持肠黏膜的屏障功能。一旦缺血缺氧，肠黏膜又是最敏感最先受累的部位，故认为胃肠道是“多器官功能衰竭的始动器官”。肠黏膜屏障具有机械屏障功能、生物屏障功能、免疫屏障功能，当其屏障遭到破坏时，肠道内细菌及其毒素移位侵入血液循环及组织中，引起内毒素血症激活补体系统，激活中性粒细胞释放大量炎性介质，进一步对机体造成损害。同时，由于内环境的改变、胃肠道功能低下及滥用抗生素，致菌群失调，细菌移位，加重了肠黏膜的破坏，使肠蠕动变慢，肠腔内胀气加重腹胀的症状。

（2）实验检查：

监测胃黏膜下pH值，降低示胃黏膜缺氧存在。二胺氧化酶升高、D-乳酸水平升高，均提示缺血缺氧存在。

（3）诊断要点：

在危重病的过程中出现腹胀、肠鸣音减弱或消失、口吐咖啡样液体，即可临床诊断，但早期易误诊、漏诊，如腹胀进行性加重，经胃管抽吸或肛管排气均不见效果时，则示病程晚期，预后不良。有报道，用生大黄、五味消毒饮加减、热毒清等中成药治疗，有一定效果。

7.腹水

是由多种原因引起的腹腔内液体积聚过多而致，中等以上的腹水可出现移动性浊音，大量腹水时，则腹部膨隆似蛙腹，腹壁紧张发亮，浅静脉怒张，触诊有波动感，叩诊有移动性浊音，引起腹水的原因可归纳为心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、营养不良、腹膜感染、肿瘤等所致。由于其原发病不同，发生腹水的机制也不一样，往往有多因素参与。一般认为体液进入腹腔的速度超过腹膜吸收的速度即产生腹水。漏出性腹水多为非炎症性，渗出性腹水多为炎症肿瘤所致。

（1）诊断：

首先应排除其他原因所致的腹胀，如肥胖、胃肠胀气、腹内肿块、巨大卵巢囊肿等，然后分析伴随症状；如腹水伴有全身水肿，多见于肾病综合征、充血性心力衰竭、营养性低蛋白症等；腹水伴有肝大、黄疸，则见于肝炎、肝硬化、充血性心力衰竭等；腹水伴有腹部包块，见于结核性腹膜炎、肿瘤等。再根据腹水是漏出液或渗出液，可判断腹水性质是炎症性或非炎症性。

（2）治疗：

原发病病因治疗；利尿治疗；可选用氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米等利尿剂；限制钠水摄入，提高血浆胶体渗透压，适量放腹水减轻腹内压等治疗。

8.腹部肿块

腹腔内或腹膜后的器官和组织，由于先天异常、肿瘤、炎症等各种原因可形成肿块。根据肿块所处的位置及肿块的大小，可引起腹部不同部位或全腹胀。右上腹肿块多为肝脏或胆囊，可引起右上腹胀，如肝脏重度肿大，下缘达脐以下，可见腹部整个右侧膨胀。中上腹部肿块多为胃、胰腺，可引起中上腹局部腹胀。左上腹部主要是脾脏，如脾大达脐以下可引起整个左侧腹胀，可扪及脾脏边缘。左、右腰侧肿块多为来自腹膜后的肾脏肿瘤，可致双侧腹胀。如一侧病变，则患侧腰部较对侧饱满充实。如肿块是肿瘤晚期，可出现发热、贫血、疼痛、消瘦等全身性症状。全腹内扪及多处肿块，多为淋巴瘤，可引起全腹胀。腹内肿块患者除有腹胀外，并可扪及实体肿块，常伴有全身症状。应积极做有关检查，及早明确诊断，采取相应治疗措施。

（黄娇甜　赵祥文）