第九节 急性胃肠功能衰竭
一、疾病简介
急性胃肠功能衰竭通常是指消化食物、吸收营养和排泄废物等环节发生障碍所致的临床综合征，常继发于各种危重疾病，如脓毒症、严重缺氧、休克、严重消化道疾病、外伤、应激等，影响疾病的预后，可以作为病情恶化的征兆。急性胃肠功能衰竭常常合并多脏器功能障碍，表现为呕吐、腹胀、腹痛、腹泻和便秘等，严重者可出现呕血、便血和中毒性肠麻痹。国内PICU的研究发现，危重患儿胃肠功能障碍的发生率为 31.8% ～ 57.68%，病死率为 29.3%。
肠道是严重感染、组织缺氧缺血时受影响最早和最严重的器官之一。危重状态时，由于全身炎症反应、毛细血管渗漏、大量液体渗出，血管舒缩功能障碍，都会累及胃肠脏器。胃肠功能受损后，将影响胃肠对营养物质和水的消化吸收，影响肠道菌群及其产物的吸收和调控，进而影响胃肠的内分泌和免疫功能。肠道损伤导致大量细菌移位，进而引起肠源性感染、肠源性内毒素血症。
二、病因分析
1.急性严重感染
如脓毒症休克、脓毒症、严重肺炎、中毒性痢疾等，都可引起微循环障碍，有效循环血量减少，使黏膜遭受缺血缺氧的损坏，导致胃肠屏障功能破坏。
2.非感染性疾病
如窒息、中毒、创伤、腹部大手术等。
3.菌群失调
正常条件下，肠道内益生菌与有害菌保持动态平衡，对机体起着有益的作用，如滥用抗生素等使肠道内益生菌数量减少，耐药菌、致病菌过度增生，导致菌群平衡失调，从而导致有害细菌感染。
4.炎性介质超常释放与全身炎症反应综合征
内毒素血症激活体内补体系统，产生活性产物C4a、C3b、C5a等，激活单核细胞等，释放大量炎性介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素 IL-1、IL-6、IL-8、血小板活化因子等，炎症介质造成对机体的二次打击，导致全身炎症反应综合征。
5.营养不足
肠道缺血缺氧、禁食、长时间胃肠外营养等导致胃肠道黏膜萎缩。
6.机体免疫力低下
由于营养不良、药物应用（如免疫抑制剂、抗生素等），免疫力下降，导致多重耐药菌感染，增加全身或肠道感染的机会。
三、辅助检查
1.监测胃黏膜内pH值
正常情况下胃黏膜内pH值（pH value of gastro-intestinal mucosa，pHi）为 7.35 ～ 7.40，如果 pHi ＜ 3.5，提示胃肠黏膜缺血缺氧，是发生胃肠功能障碍和应激性溃疡的高危因素。长时间pHi减低，提示除胃肠功能障碍外，也可能存在全身灌注不良。
2.肠黏膜屏障功能检查
（1）尿乳果糖与甘露醇比值（L/M）测定：如果肠黏膜紧密连接不完整，肠道通透性增加，则会显示L/M比值增加。
（2）血浆内毒素水平升高，对早期严重胃肠功能衰竭患儿具有很高的临床诊断价值。
（3）患儿的粪便球 / 杆菌比例检测。
（4）乙二胺四乙酸、乙三胺五乙酸以及125I人清蛋白等放射性核素标记，通过直接口服，再通过计数仪测量尿液中的放射性活度了解肠通透性。
（5）肠黏膜活检。
（6）粪便分泌型Ig A测定的免疫功能检查。
（7）肠脂肪酸结合蛋白。主要存在于小肠上皮细胞，当肠上皮细胞发生损坏时被释放入血。肠脂肪酸结合蛋白是反映早期肠缺血的指标。
3.检查肠黏膜损伤情况
（1）二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）测定：
研究证明血浆中 DAO 活性变化能作为反映肠黏膜屏障功能损伤的敏感指标，DAO升高是检测肠黏膜缺氧的指标。
（2）D - 乳酸水平检测：
D - 乳酸水平越高，反映肠黏膜缺氧缺血的损害越严重，是诊断早期婴儿胃肠功能衰竭较敏感的指标。
4.胃肠动力检测
腹泻、腹胀、腹内有废气淤积、胃肠张力减弱、肠鸣音异常和肛门停止排便排气等临床表现可提示小肠动力障碍。通过肠鸣音检测、时间测定、压力测定和肠肌电图描述可反映小肠运动功能。
5.影像学检查
静态检查包括超声、腹部X线、计算机断层扫描或磁共振成像，可以检测胃肠道结构变化。动态检查较复杂，但会提供胃肠道蠕动方面有价值的信息。如床旁超声可以对胃肠功能进行定性定量分析。近年来应用近红外光谱技术（near infrared spectroscopy，NIRS）监测腹部血氧饱和度，反映肠道的血流灌注，间接反映肠道功能。
四、诊断思路
1.诊断标准
中华医学会儿科学分会1995年5月通过的多器官功能衰竭诊断标准，小儿胃肠系统功能衰竭诊断标准：① 应激性溃疡出血需输血者；② 出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀者。
2.临床表现
当患儿临床出现腹胀、肠鸣音减弱或消失、呕吐或胃管抽出液中有咖啡色样液体三大症状时，临床即可诊断胃肠功能障碍或衰竭。同时注意患儿是否出现恶心不适，腹痛，化验便隐血试验阳性，甚至出现黑便或便血的表现。结合上述的辅助检查辅助诊断。
3.实验室检查
儿童胃肠功能衰竭缺乏早期特异的实验室检查，大多根据临床表现，因此出现应激性溃疡或腹胀等临床表现即可高度怀疑，防止忽视早期表现，追求实验室或影像学诊断，导致出现更严重的后果。
4.胃肠功能衰竭与病情危重程度相关
当患儿因外伤尤其是颅脑损伤，或脓毒症、休克等原因导致了胃肠功能衰竭，意味着原发病病情危重。
儿童胃肠功能衰竭不是一个孤立的疾病，大多由其他疾病引起或基础疾病的伴随症状。因此，不能满足于胃肠功能衰竭的诊断，一定及时寻找病灶或基础疾病，如脓毒症或其他原因导致的感染，各种原因导致的休克、创伤、应激或其他胃肠道疾病如急腹症等。除给予胃肠道的对症处理以外，原发病的处理更加重要。
五、治疗思路
胃肠功能衰竭的治疗原则和方法包括：① 积极治疗原发病；② 降低胃内酸度；③ 对症治疗，控制感染、减轻胃肠道负荷、营养支持；④ 止血治疗，应用止血药或内镜止血。
1.控制原发病
控制原发病是治疗的关键，根据病史确定原发病，如系感染性疾病，应及时清除病灶，选用有效的抗生素控制感染。颅脑外伤应及时降低颅内压，清除颅内出血等。
2.保护和恢复肠黏膜的屏障功能
（1）避免和纠正持续低灌注；使用自由基清除剂，使胃肠道尽早摆脱缺氧状态。
（2）保证热量及营养供给，注意营养代谢平衡。提供足够的热量，阻断无氧酵解，限制分解代谢，维持正氮平衡，防止内源性蛋白过量消耗，以恢复机体的免疫功能。胃肠道外营养是临床上治疗胃肠功能衰竭的有效的方法，但更多资料显示肠内营养可促进消化液和酶的分泌，促进肠蠕动的恢复，有利于肠道菌群平衡，故病情允许应尽早恢复肠内营养。
（3）微生态疗法。补充肠道的有益菌，维持菌群平衡。如双歧杆菌能促进损伤的肠黏膜机械屏障及生物屏障的修复。同时选择性杀灭一些潜在性致病菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌等，即选择性肠道去污（selective digestive decontamination，SDD）。通过选择性使用抗生素，治疗原发感染和继发胃肠源性感染。胃肠应用不吸收的抗生素及全身应用抗生素，清除肠道致病微生物和内毒素，以调节肠道菌群、增加胃肠动力、提高肠道局部免疫力并加快胃肠黏膜的更新修复。SDD目标是减少肠道中G - 菌和真菌的数量，而不影响厌氧菌的数量。如新霉素口服。
3.上消化道出血的治疗
（1）禁食：
用 5% 碳酸氢钠 10 ～ 20ml加入葡萄糖液中，稀释后分次洗胃，至洗出液清亮为止。在胃管内注入西咪替丁10 ～20mg/kg，局部保留 3 ～ 4 小时，必要时 4 ～ 6 小时可重复，西咪替丁为H2受体拮抗剂，具有抑制胃酸分泌，对应激性溃疡的上消化道出血有明显的疗效，有效率达 87%。
（2）生长抑素治疗：
生长抑素八肽（奥曲肽）是一种合成的生长抑素类药物，可抑制胃酸、消化酶等分泌，保护出血灶血痂免受侵蚀，促进肠黏膜上皮修复。用法 50 ～ 100μg 皮下注射，q.8h.，2 ～ 3 天后停药；或 50 ～ 100μg 静脉注射，然后每小时 12.5 ～ 25μg静脉滴注，持续24小时，可连用3 天。
（3）大出血者：
输血是大出血者抢救的根本措施，有利于恢复、维持血容量；同时根据周围循环情况使用多巴胺、山莨菪碱等血管舒张药。适当使用凝血酶或云南白药胃管内注入，静滴垂体后叶加压素、巴曲酶、维生素K1等止血药物。
（4）内镜止血：
怀疑上消化道出血时应尽早进行胃镜检查，同时可行内镜直视下止血治疗。伴有血流动力学障碍的出血，内镜检查可以明确诊断。但活动性和大量出血时，除了内镜检查，血管造影术是合适的选择。推荐早期（24小时内）上消化道内镜检查，而急性静脉曲张出血需要更紧急（12小时内）的干预。可联合使用肾上腺素和血管夹、热凝固术或注射组织硬化剂等方法。上消化道内镜检查阴性的胃肠道出血，需进行结肠镜检查。而结肠镜亦阴性时，可使用内镜探查小肠。内镜检查结果为阴性的活动性消化道出血，需考虑内镜手术或介入治疗。
4.腹胀的治疗
（1）禁食：
腹胀持续存在且进食后腹胀加重或有胃潴留和上消化道出血时宜禁食，至症状好转后及时喂养。
（2）胃肠减压：
可减少吞咽气体的存积，吸出消化道内滞留的液体和气体，减低胃肠道内压力，还可以尽早发现胃内咖啡样液体。
（3）肠管排气或促进肠管蠕动：
尽可能撤除减慢肠蠕动的药物（儿茶酚胺、镇静、阿片类药物）和纠正损害肠动力的因素（高血糖、低钾血症）。尽早或预防性使用通便药物。促动力药物如甲氧氯普胺和红霉素，可用于刺激上消化道（胃和小肠），而新斯的明可抑制胆碱酯酶，增加肠管蠕动，促进小肠和结肠的动力；应用酚妥拉明，酚妥拉明是α受体拮抗剂，能扩张肠系膜小动脉，兴奋胃肠道平滑肌，使肠蠕动增加而减轻腹胀；用生理盐水20 ～ 50ml灌肠，刺激结肠蠕动。
（4）纠正水电解质紊乱：
缺钾者尽快补充氯化钾。
（5）中医药治疗：
针刺（足三里、合谷、中脘）。
5.抗炎性介质及内毒素血症治疗
针对不同炎性介质选用相应的拮抗剂，如单克隆TNF-α抗体，IL-1 受体拮抗剂、单克隆IL-8 抗体及抗脂多糖抗体（抗LPS 抗体）等，对终止相应炎性介质和内毒素对机体的继续损害有积极作用。
6.中成药治疗
（1）大黄的主要作用是促进胃肠蠕动，改善胃肠黏膜血液循环，加快胃肠内细菌和毒素排泄，杀灭肠道内细菌，促进损伤的胃肠黏膜修复，阻止肠道内细菌移位。它还可提高危重症患儿对胃肠营养的耐受性，拮抗炎性反应，减低血内肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）浓度。用法：生大黄粉溶解后胃管注入，小儿体重 5kg 者每次 1g；5 ～ 10kg 者用 2g；10 ～ 15kg者用 3g； ＞ 15kg 者用 6 ～ 12g；6 小时后可重复。还可使用大黄粉敷脐。
（2）葱白或芥末脐部敷药。
（王丽杰 程 超）