第十节　急性肝功能衰竭

一、疾病简介

急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）目前比较公认的定义为：无已知慢性肝病的患儿出现严重急性肝功能受损的多系统紊乱，伴或不伴与肝细胞坏死有关的脑病。无已知的慢性肝病意味着急性起病的肝豆状核变性、自身免疫性肝炎或感染时间未知的乙型肝炎均包括在内。2017 年欧洲肝病学会制定的 《急性（暴发性）肝衰竭的管理临床实践指南》 中将儿童急性肝衰竭定义为一种多系统综合征，合并以下情况：肝功能异常引起的凝血功能异常，且经维生素K₁治疗不能纠正，合并肝性脑病时PT ＞ 15秒或国际标准化比值（international normalized ratio，INR）＞ 1.5；不伴有肝性脑病时 PT ＞ 20 秒或 INR ＞ 2.0。

肝功能衰竭常见病因如下：

（1）病毒感染：

我国学者统计婴儿组中 1/3 的肝衰竭由巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染引起，占已知病因的第1位，年长组是以乙型肝炎病毒（hepatitis b virus，HBV）和甲型肝炎病毒（hepatitis a virus，HAV）感染为主。

（2）药物或食物中毒：

最常见的药物是对乙酰氨基酚。其他肝毒性物质，如乙醇、四氯化碳、异烟肼、四环素等抗生素、非甾体消炎药等，亦可诱发肝功能衰竭。此外，毒蘑菇、鱼胆、发霉的粮食（黄曲霉素）都是引起肝功能衰竭的常见原因。

（3）各种遗传代谢性疾病：

如酪氨酸血症、半乳糖血症、抗胰蛋白酶缺乏、威尔逊病、瑞氏综合征等。此类患儿除肝功能异常外，还可能存在孕期及生后生长发育异常情况。

（4）血管或肿瘤因素：

与儿童急性肝衰竭有关的血管疾病包括巴德 - 基亚里综合征、静脉闭塞性病等。恶性病可因瘤细胞浸润而发生急性肝衰竭，在儿童最多见的是白血病和淋巴瘤。

二、疾病特点

1.一般表现

大多数新生儿及婴幼儿均缺乏特异性临床表现，仅表现为喂养困难、哭闹等，年长儿常表现为发育迟缓、厌食、恶心、呕吐等，后期可出现黄疸。出现凝血功能障碍可表现为皮肤瘀斑、瘀点，口腔、牙龈出血，甚至出现颅内出血等。

2.肝性脑病表现

年长儿肝性脑病与成人相似，但小儿扑翼样震颤没有成年人典型，主要表现为睡眠倒错，性格、行为改变，甚至昏迷等。国外研究将儿童肝性脑病做了具体分级，见下表1-10-1 及表1-10-2。

3.体格检查

查体应注意有无肝脏触痛或叩痛，肝脏质地，有无发热、腹胀，皮肤和巩膜黄染程度如何，有无精神萎靡、嗜睡、昏迷、皮疹、出血点，伴有呕吐腹泻的患儿应注意是否存在脱水。

4.辅助检查

（1）血清学检查

1）血清胆红素：

血清总胆红素一般均超过 171.0μmol/L（10mg/dl），平均每天增长17.1μmol/L（1mg/dl）或更多，以直接胆红素升高为主。

2）酶胆分离：

重症肝病谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）及谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）显著下降，与胆红素上升呈分离现象，即“酶胆分离”。

3）血氨基酸测定：

支 / 芳氨基酸比值正常时其摩尔比为（3∶1）～（4∶1），重症肝炎者降至（1∶1）～（1.5∶1）以下。游离色氨酸明显增高，对促进肝性脑病的发生起重要作用。

4）前白蛋白测定：

可反映早期肝衰竭。肝衰竭会影响蛋白质合成，前白蛋白半衰期仅为1.9天，因而其在患儿血中浓度下降出现较早。通过电泳测定进行动态观察，若持续低水平并日渐下降，则预后不良。

5）甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）：

升高表示肝细胞再生能力旺盛，见于正常新生儿或肝癌患儿。肝损伤后有肝细胞再生时AFP亦呈阳性。若肝细胞进行性坏死时，AFP由阴性转为阳性，浓度逐渐升高，表明有肝细胞再生，预后良好。

6）AST / ALT 比例动态观察：

ALT 主要在肝细胞质内，AST大多存在于线粒体内，正常AST / ALT比值为0.6。当肝细胞严重损害时，AST 从线粒体排出，其比值即 ＞ 1。

（2）凝血功能检查：

凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降对诊断及估计预后有重要意义。轻症凝血酶原活动度低于60%，重症常低于40%，示预后不良。

（3）超声检查：

可监测肝、脾、胆囊、胆管等器官大小、超声影像，及有无腹水、肿物等。

（4）脑电图检查：

肝性脑病早期，患儿即表现特异性脑电图波形，如慢波、三相波，且持续时间较长，有助于早期发现肝性脑病。

三、诊断思路

1.诊断思路

临床根据患儿症状、体征及辅助检查诊断儿童急性肝功能衰竭并不困难，但要明确病因需详细询问病史如用药史、感染史或近期饮食并完善许多特殊检查。在没有明确病史的患儿中，应根据常见的儿童肝衰竭病因逐步筛查。如怀疑病毒性肝炎应筛查病毒性感染的血清学标志物；自身免疫性肝病筛查自身抗体；代谢性肝病筛查相关的酶学等。

2.鉴别诊断

出现黄疸症状常需要与以下两种情况鉴别。

（1）溶血性黄疸：

血清胆红素升高，直接胆红素正常，尿胆红素阴性，网织红细胞增多，AST、ALT大多正常，有各种溶血性疾病的实验室检查支持，如溶血象等。

（2）梗阻性黄疸：

常见于先天性胆道闭锁、先天性胆总管囊肿、胆道蛔虫等，血清间接胆红素正常，直接胆红素明显升高，大便变白为“白陶土”样，血清AFP明显升高，ALT一般正常。

四、治疗思路

1.常规治疗和监测

（1）监测生命体征、血清水电解质和酸碱度、血氨、凝血功能等，保持呼吸道通畅，必要时进行机械通气，检测中心静脉压。

（2）平衡能量及水电解质：推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，肝性脑病患儿需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者，每日静脉补给足够的热量、液体和维生素；控制经肠道的蛋白质摄入量，对难以通过胃肠道提供足够热量的患儿，可经中央静脉导管做全胃肠道外营养。适量给予复合维生素以补充营养。纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症。

（3）积极纠正低蛋白血症和凝血功能紊乱，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。

2.并发症治疗

（1）肝性脑病和脑水肿：

限制蛋白质摄入，对于肠道出血患儿应及时清理肠道。应用乳果糖，降低肠道pH值，减少氨的吸收。应用肠道微生态调节剂，以减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病的发生。同时肝性脑病患儿需要积极减轻脑水肿，有颅内压增高者，给予甘露醇及利尿剂交替使用；也可使用低温疗法可防止脑水肿，降低颅内压。巴比妥类药物可促进脑血管的收缩，有利于减轻脑水肿，当严重的颅内压增高且其他药物无法控制时，可考虑使用。

（2）肝肾综合征：

急性肝衰竭患儿的急性肾损伤治疗主要集中在减少肾损害药物的使用上，避免过度利尿，通过有效恢复适当的血容量，维持肾脏灌注压力，促进肾脏恢复。一些药物如特利加压素可以降低血浆肾素浓度，从而减少血管紧张素Ⅱ产生，减轻肾血管收缩，增加肾脏的血流量和肾小球滤过率，改善肾功能。一旦出现肾衰竭，应尽快开始血液净化治疗。

（3）凝血功能异常：

应用维生素K对症补充。对显著凝血障碍患儿，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等对症补充，血小板显著减少者可输注血小板；对于合并消化道出血者应给与H₂受体阻滞剂或质子泵抑制剂，行胃肠减压者应避免使用尖锐的鼻导管之类的可引起消化道出血的装置。进行有创操作前应注意凝血功能情况，必要时提前补充凝血因子或新鲜血浆。

（4）感染：

应尽早、定期进行细菌及真菌培养检测。在出现活动性感染和病情恶化时，应根据细菌培养结果尽早选用敏感、对肝肾无毒性或影响较小的强效抗生素。在一切医疗及护理操作中都应严格执行消毒隔离制度，一切医疗操作和器材都要无菌消毒。

3.特殊治疗

（1）人工肝：

人工肝的工作原理在于通过体外装置，发挥清除有害物质、补充营养物质、暂时替代衰竭肝脏部分功能，为肝细胞再生或肝移植提供等待时机。

1）非生物型人工肝：

包括血液透析、血液灌流、血液滤过、血浆置换等多种方法单一或联合应用。血液透析 / 滤过可清除胆红素、血氨等小分子毒素，但不能清除蛋白结合毒素；血液（血浆）灌流虽能够清除蛋白结合毒素，但它亦能同时清除患儿体内有益物质，另一方面还能激活体内的补体系统等，激发体内炎症反应，从而加重病情；血浆置换虽能清除蛋白结合毒素和水溶性毒素，但由于每次治疗剂量有限（通常2 ～ 3L 左右），同时治疗本身能清除促进肝脏再生的物质，因此血浆置换另外输注大量冰冻血浆还可引起枸橼酸中毒及血源性疾病的传播等。

2）分子吸附再循环系统（molecular adsorbent recirculating system，MARS）：

其治疗原理是将患儿体内的毒素包括蛋白结合毒素和非结合毒素通过一特殊透析器被转移至20%白蛋白透析液中，与白蛋白结合或溶解于白蛋白溶液中；然后结合毒素的白蛋白透析液再分别经过常规透析、活性炭吸附和阴离子树脂吸附而得到再生，再生后的白蛋白透析液再与患儿血液进行交换，从而连续对患儿体内的毒素进行清除。

3）生物型人工肝：

生物人工肝技术的核心部位是生物反应器。它由许多条中空纤维毛细管构成，患儿的血浆经此流过，在毛细管外有许多肝细胞，或是单独存在或是与胶原的微载体小粒结合在一起，这一支持系统可模拟肝脏的解毒、合成和分泌功能。目前的技术主要使用其他种系的肝细胞，比如猪肝细胞。

（2）肝移植：

辅助性肝移植（auxiliary liver transplantation，ALT）已成为治疗暴发性肝衰竭、急性肝衰竭及慢性终末期肝病患儿的重要治疗手段。在美国、日本，儿童肝移植例数超过肝移植总例数的10%，术后 5 年生存率约为 80%，儿童活体肝移植的生存率则更高。但不是每个患儿均适应行肝脏移植术，如白血病、淋巴细胞增生综合征、无法控制的颅内高压、线粒体电子传递链紊乱并有神经系统侵犯者均为肝脏移植术的禁忌证。

4.预后及疾病预防

引起儿童急性肝功能衰竭的病因复杂，目前没有一个单一的评价标准能适用于所有不同病因的肝衰竭患儿，并对其预后进行准确估计。各种研究表明儿童急性肝功能衰竭的预后相关的因素各不相同，主要包括以下指标：肝性脑病的程度及发病时间、黄疸程度、血氨、INR、凝血酶原活动度、血乳酸值、血清蛋白水平、胆红素值、pH 值等。

（邹　凝　李玖军）