第十一节 腹腔高压综合征
一、疾病简介
腹腔高压（intraabdominal hypertension，IAH）综合征又称腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。儿童腹腔内压力（intraabdominalpressure，IAP）为 4 ～ 10mmHg，持续的IAP ＞ 10mmHg 且伴有由于 IAP 升高导致的腹部和全身的器官发生一系列的病理生理改变，造成新的器官功能障碍或原有器官功能损伤加重即被称为腹腔内高压综合征。ACS病情进展快，若没有及时诊断和处理，将很快导致死亡。据报道儿科重症监护室中，ACS 的病死率可达 40% ～ 60%。
腹腔内高压综合征有原发性、继发性和复发性三类。原发性主要由于各种腹部病变所致。如肠梗阻、腹膜炎、急性出血（肝、脾、腹主动脉破裂）等；继发性主要由于腹部以外的疾病，在抢救过程中采用大量的液体复苏导致的腹内器官的损伤，如第二、三间隙的水肿，手术后强行关腹；复发性是指患儿本已痊愈，一些原因再次引起腹腔内高压综合征的病理周期。
二、疾病特点
（一）临床表现
1.腹部膨胀、压痛和腹壁紧张
是腹腔内容量增加导致腹腔高压的最直接表现。开腹减压可见肠管高度水肿，涌出切口之外，术后肠管不能还纳。
2.呼吸困难
最常见的表现为呼吸急促、烦躁，是横膈上抬、胸腔压力升高、肺顺应性下降的结果。
3.少尿、无尿
由肾血流灌注不足，醛固酮和ADH增高引起。此时对液体复苏，使用多巴胺及髓袢利尿剂均不会使尿量增加。血流在肾皮质和肾髓质的重新分布是肾小球滤过率减少的主要原因，同时肾直接受压增加了肾实质压力，引起了“肾间室隔综合征”。
4.难治性低氧血症和高碳酸血症
因吸气峰值压力升高和呼吸系统顺应性明显降低导致机械通气不能提供足够肺泡通气量，而致动脉血氧分压降低，CO2潴留。
5.心率增快、血压下降
严重可以出现低心排综合征。
（二）腹腔内压力的测量
1.直接测量
直接通过金属套管或带孔针穿刺进入腹腔，然后连接压力传感器或压力计，或在腹腔镜手术中通过气腹机对压力连续监测。但此种方法为有创操作，且腹腔高压综合征患儿本身腹腔环境复杂，可能产生肠穿孔或腹腔感染等并发症，因此临床上不常应用。
2.间接测量
通过测量腹腔内脏器的压力间接反映腹腔内压力，可通过直肠，胃，上、下腔静脉及膀胱间接测量。常用的是经膀胱、胃测量。
（1）经膀胱测量：
目前为测量腹腔内压力的“金标准”。具体方法为：① 取平直仰卧位，经尿道膀胱插入导尿管；② 排空膀胱后夹闭尿管，经尿管向膀胱内注入无菌生理盐水1ml/kg，最少注入 3ml，最多不超过 25ml；③ 停留 30 ～ 60 秒，将注射生理盐水的输液管与注射器分离，使输液管最上端与空气相通，以腋中线耻骨联合水平为零点，待输液管中液体自然下降至不再下降，在患儿呼气末、腹肌无主动收缩时读取数据。但在骨盆血肿、骨盆骨折、膀胱外伤等情况下，不适用此方法，还会增加患儿泌尿系感染的风险。
（2）经胃测量：
方法是通过鼻胃管或胃造瘘管向胃内注入等渗盐水，连接至压力计或传感器，以腋中线为零点进行测量。胃内压测量可用于外伤后盆腔血肿或骨折、腹膜粘连、膀胱外伤等不能用膀胱压监测腹内压力的情况。该方法操作简单且便宜，但会受鼻饲物质或胃内气体影响。
三、诊断思路
1.诊断标准（表1-11-1）
表1-11-1 WSACS 关于 IAH / ACS 的共识定义和建议儿科定义
2.有以下情况的应该高度怀疑ACS的发生
（1）腹部膨胀、压痛、缺乏蠕动。
（2）无尿、少尿。
（3）在机械通气的患儿中呼吸衰竭伴高气道压。
（4）MOF在进展。且腹部CT检查的改变也能进一步确认IAP的升高及ACS存在。
3.鉴别诊断
（1）与早期MODS鉴别：
腹腔高压综合征容易误诊为早期MODS。区别在于腹腔高压综合征是继发于腹腔压力升高的心、肺、肾功能不全，腹膨胀和腹壁紧张在前，器官功能不全在后；而MODS是由感染、重大手术或创伤导致的器官功能不全，腹胀、胃肠功能障碍等发生在后。
（2）与急性呼吸窘迫症（ARDS）鉴别：
腹腔高压综合征是肺膨胀通气不足，X线胸片常提示肺野基本清晰但面积减小，膈肌上抬，膈肌移动使肺的静态和动态顺应性下降和心输出量减少。肺泡受压表现为肺泡通气量降低，致PaO2下降而PaCO2升高。而ARDS是以肺泡弥散障碍为特征，其PaO2和PaCO2皆下降，X线胸片表现以肺实变为主要特征，两肺散布大小不等、边缘模糊的斑片状密度增高影，成为均匀致密的“毛玻璃样影”，甚至可因广泛肺水肿、实变，出现“白肺”。
四、治疗思路
WSACS 诊治指南对 IAH / ACS 的处理原则主要有 4 个方面：① 连续监测 IAP 的变化；② 内科治疗降低 IAP，降低 IAH / ACS对终末器官的影响；③ 保证组织器官灌注和功能；④ 内科保守治疗无效要及时外科剖腹减压。
1.非手术治疗
（1）减少胃肠内容物：
可以通过禁食、肠外营养等方式减少胃肠道容积；通过鼻胃管、肛管等进行胃肠减压；适当应用胃动力药物促进胃肠道蠕动。
（2）改变腹部顺应性：
给予适当的镇静、镇痛可降低腹肌紧张度，从而降低腹腔内压力；给予肌肉松弛药也可以明显降低腹腔内压力，但是应用肌肉松弛药应当注意肺不张、呼吸机相关性肺炎等不良影响。
（3）清除腹腔液体或气体：
对腹腔内积液引发的腹腔高压综合征患儿，可在床旁B超引导下经皮穿刺置管腹腔引流减压。这样可以有效降低腹腔内压力，避免一部分患儿进行剖腹手术。
（4）液体复苏：
有效的液体复苏可促使危重患儿恢复低血容量、改善器官灌注，但ACS患儿存在毛细血管渗漏，过多液体输入会加重肠黏膜水肿、腹水，所以液体复苏时应该限制液体总量，减少晶体液使用，以胶体液为主。同时应用血管活性药物，提高腹腔内灌注压从而改善组织灌注。
（5）持续血液净化：
一般采用持续血液透析 + 滤过模式，可以移除过多的液体，尤其是腹腔和腹膜后大量渗出、腹膜水肿、肠麻痹和肠腔内液体等，从而减轻腹内高压。同时血液净化可清除体内部分炎症因子，减轻炎症反应。
2.手术治疗
若 IAH / ACS 持续进展，内科治疗无效，同时伴有新的脏器功能不全时，应该及时进行开腹减压，以迅速降低腹腔内压力。但需要警惕的是，开腹减压可以导致水电解质、血清丢失及热能丧失，内脏外露可引起肠瘘、腹内感染等危险。剖腹减压术后应使用保护物覆盖或暂时关腹，用无菌塑料膜与腹壁切口筋膜或皮肤进行缝合，覆盖内脏，防止内脏脱出，减轻腹壁张力，降低腹内压。经过治疗，患儿出现多尿、液体负平衡、腹围缩小和周围水肿减轻，标志着内脏和腹壁水肿消退，此时可去除开腹减压覆盖物，正规缝合关腹。
（邹 凝 李玖军）