第十三节　高血压危象

一、疾病简介

高血压危象是指血压急骤升高造成中枢神经系统、眼、肾脏及心脏等器官损害的一种急重症。由于儿童高血压易被忽视，就诊时常常已经发生高血压危象，表现为受损器官的相关临床症状，早期诊断并给予及时恰当的治疗是避免靶器官损伤的关键。

二、病因及发病机制

虽然儿童原发性高血压呈现逐年增高的趋势，但是继发性高血压仍是儿童高血压危象的主要病因，肾源性高血压是最常见原因。儿童继发性高血压的病因多样，继发于泌尿系统疾病包括急性肾小球肾炎、慢性肾衰竭、溶血性尿毒综合征、先天性肾发育不良、梗阻性肾病、肾动脉狭窄等；继发于心血管系统疾病包括多发性大动脉炎、主动脉缩窄等；继发于内分泌系统疾病包括库欣综合征、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤等；继发于中枢神经系统疾病包括脑部肿瘤、颅内出血等；继发于药物的包括糖皮质激素、他克莫司、环孢菌素等。

三、疾病特点

（一）临床特点

1.新生儿期高血压

可能表现为呼吸暂停、易激惹或喂养困难等。儿童期高血压危象根据受累靶器官的不同，表现为相应的特征性的临床症状。

2.高血压脑病

表现为头晕、头痛、呕吐、视物模糊、意识模糊、面神经瘫、偏瘫、惊厥甚至昏迷。

3.左心衰竭

表现为气短、心悸、少尿，查体发现心界扩大或奔马律。

4.肾脏疾病

是儿童继发性高血压最常见的病因，同时肾脏也可能是高血压损伤的靶器官，表现为血尿、腰痛及肾功能不全。

5.眼科表现

为视网膜出血、视神经乳头水肿、视力下降、急性缺血性视神经病变、皮质盲。

（二）辅助检查

1.血压

对于初步测量血压异常的患儿，须分别测量四肢血压，有创动脉血压监测具有实时准确的特点，动态血压监测用于高血压危象稳定后的评估。

2.实验室检验

尿常规、尿苦杏仁酸、肾功能、心肌酶谱、血气离子分析、血糖、血脂、肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统活性、甲状腺素等，用于筛查继发性高血压的病因及评估肾脏及心脏受累的程度。

3.心电图

可表现为左心室肥厚及心肌缺血改变。

4.心脏超声

可表现为左心室肥厚及心脏射血分数的下降，用于高血压危象及后期心脏损害的随访监测。肾脏超声用于检查肾脏大小及实质结构。血管超声用于继发性高血压的病因诊断。

5.高血压脑病的头部MRI

可表现为可逆性后部脑病：大脑双侧顶枕区域白质对称性受累，损伤区域在T₂加权呈现高信号、弥散加权呈现低或等信号。

6.胸部X线

用于评估心脏大小，CT及增强CT用于查找嗜铬细胞瘤及血管源性的继发性高血压。

7.眼底检查

眼底火焰样出血、棉絮斑、黄白色渗出、视乳头水肿和视网膜水肿提示高血压危象，视乳头水肿提示出现明显的脑水肿。

四、诊断思路

1.高血压的定义儿童高血压是指3次或3次以上平均收缩压或舒张压高于同性别、年龄和身高儿童的第95%分位数。儿童高血压Ⅰ级指收缩压或舒张压高于95%、小于99% + 5mmHg；Ⅱ级指收缩压或舒张压高于 99% + 5mmHg。

2.诊治高血压危象时，不能拘泥于血压增高的程度，因为不同程度的高血压均可能出现靶器官损害，监测血压的同时，靶器官的受损情况也不容忽视。

五、治疗思路

（一）高血压危象的治疗原则

1.ICU治疗

高血压危象的患儿应当移送至ICU，监测血压的同时进行心肺及神经系统状态的监护，并应用静脉降压药，一般认为最初8小时的血压下降程度不能大于初始血压的25%，然后在24 ～ 48小时内逐渐降压至正常水平。

2.利尿或透析治疗

继发于急性或慢性肾功不全的患儿，血压增高与容量负荷加重有关，药物降压治疗的同时，应给与利尿或透析治疗以减少容量负荷。

3.高血压脑病

应避免降压过快，避免使用抑制中枢的药物如可乐定。

4.嗜铬细胞瘤

在手术前，推荐α受体阻滞剂控制血压，常用酚妥拉明。

5.肾动脉狭窄

应避免使用血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂。

（二）用于治疗高血压危象的常用药物

用于治疗高血压危象的常用药物可见表1-13-1。

（王秀丽）