第三节　咽的应用解剖生理

一、咽的应用解剖

（一）概述

咽位于颈椎前方，是呼吸道和消化道上端的共同通道，上宽下窄、前后扁平略呈漏斗形。成人全长约12cm，上起颅底，下至环状软骨下缘平面（约平第6颈椎）。前壁不完整，由上而下分别与鼻腔、口腔和喉腔相通，后壁扁平，与椎前筋膜相邻，两侧与颈部大血管和迷走神经等重要的血管和神经毗邻。

（二）咽的分部

咽以软腭平面、会厌上缘平面为界，自上而下由鼻咽、口咽和喉咽3部分构成（图1-15）。

1.鼻咽

又称上咽，属上呼吸道的一部分，位于颅底与软腭平面之间。前方正中为鼻中隔后缘，两侧为后鼻孔，与鼻腔相通。顶壁为蝶骨体及枕骨基底部，后壁平对第1、2颈椎，顶壁与后壁之间无明显角度，呈穹隆状，常合称为顶后壁；顶后壁黏膜下有丰富的淋巴组织聚集，呈橘瓣状，称腺样体，又称咽扁桃体。左右两侧有咽鼓管扁桃体、咽鼓管咽口、咽隐窝及咽鼓管圆枕；咽鼓管咽口在下鼻甲后端后方1.0～1.5cm处，略呈喇叭形或三角形；咽口周围有散在的淋巴组织，称为咽鼓管扁桃体；咽口上方有一唇状隆起部分称咽鼓管圆枕；咽鼓管圆枕后上方与咽后壁之间的凹陷区，称咽隐窝，其上方与颅底破裂孔邻接，是鼻咽癌好发部位之一（图1-16）。

2.口咽

又称中咽，是口腔向后方的延续部，位于软腭与会厌上缘平面之间，通常所称的咽部即为此区。前方经咽峡与口腔相通。咽峡系由上方的腭垂和软腭游离缘、下方舌背、两侧舌腭弓和咽腭弓共同构成的一个环形狭窄部分。侧壁由软腭向下分出两腭弓，前者称舌腭弓，又名前腭弓，后者称咽腭弓，又名后腭弓，两弓之间为扁桃体窝，（腭）扁桃体即位于其中（图1-17）。口腔顶盖称为腭，前2/3为硬腭，后1/3为软腭。舌的后1/3称舌根，上面有淋巴组织团块，称舌扁桃体。舌下面的黏膜结缔组织突出于中央、向下移行至口底，称为舌系带，其两侧有下颌下腺开口处。

3.喉咽

又称下咽，上起会厌软骨上缘，逐渐缩小形如漏斗，下至环状软骨下缘平面接食管入口。前面自上而下有会厌、杓状软骨和杓状会厌襞所围成的入口，称喉入口，与喉腔相通。在舌根与会厌之间有一正中矢状位的黏膜皱襞为舌会厌正中襞，左右各有两个浅凹陷称会厌谷，常为异物停留之处；会厌谷的外侧是舌会厌外侧襞，它从舌根后部连至会厌外侧。在喉口两侧各有两个较深的隐窝名为梨状窝，喉上神经内支经此窝入喉并分布于其黏膜之下。两侧梨状窝之间环状软骨板后方的间隙称环后隙，在其下方即为食管入口，此处有环咽肌环绕（图1-18）。

（三）咽壁的构造

1.咽壁分层

咽壁从外至内有4层，即外膜层、肌层、纤维层和黏膜层。其特点是无明显黏膜下组织层、纤维层和黏膜层紧密附着。咽的黏膜与咽鼓管、鼻腔、口腔和喉的黏膜相延续。

2.筋膜间隙

咽筋膜与邻近的筋膜之间的疏松组织间隙，较重要的有咽后隙、咽旁隙。这些间隙的存在，有利于咽腔在吞咽时的运动，并可协调头颈部的自由活动，获得正常的生理功能。咽间隙的存在既可限制某些病变的发展，将病变局限于一定范围之内，又可为某些病变的扩散提供了途径。

（四）咽的淋巴组织

咽黏膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列，称为咽淋巴环，主要由咽扁桃体（腺样体）、腭扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽后壁淋巴滤泡、咽侧索及舌扁桃体构成内环。内环淋巴流向颈部淋巴结，后者又互相交通，自成一环，称外环，主要由下颌下淋巴结、咽后淋巴结、颏下淋巴结等组成。

1.腺样体

又称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁与后壁移行处，表面不平，形似橘瓣，有5～6条纵行沟隙，居中的沟隙最深，形成中央隐窝，在其下端有时可见一囊状小凹，称咽囊。腺样体出生后即存在，6～7岁时最显著，一般10岁以后逐渐退化萎缩。腺样体肥大可引起鼻阻塞、打鼾等症状，也可影响咽鼓管功能引发中耳炎。

2.腭扁桃体

常称扁桃体，位于口咽两侧腭舌弓与腭咽弓围成的三角形扁桃体窝内，为咽淋巴组织中最大者。6～7岁时淋巴组织增生，腭扁桃体可呈生理性肥大，中年以后逐渐萎缩。其内侧面朝向咽腔，表面有鳞状上皮黏膜覆盖，其黏膜上皮向扁桃体实质陷入形成6～20个深浅不一的盲管称为扁桃体隐窝，常为细菌、病毒存留繁殖的场所，易形成感染“病灶”。扁桃体外侧与咽腱膜和咽上缩肌相邻，咽腱膜与被膜间有疏松结缔组织，形成一潜在间隙，称为扁桃体周间隙。扁桃体切除术时，此处易剥离，扁桃体周围脓肿即在此间隙发生。

3.舌扁桃体

呈颗粒状，位于舌根部，大小因人而异，含有丰富的黏液腺，有短而细的隐窝，隐窝及周围的淋巴组织形成淋巴滤泡，构成舌扁桃体。

4.咽鼓管扁桃体

为咽鼓管咽口后缘的淋巴组织，炎症时可阻塞咽鼓管口导致中耳感染或听力减退。

5.咽侧索

为咽部两侧壁的淋巴组织，呈垂直带状，位于腭咽弓后方，由口咽部上延至鼻咽，与咽隐窝淋巴组织相连。

（五）咽的血管及神经

1.动脉

咽部的血液供应来自颈外动脉的分支，有咽升动脉、舌背动脉、腭升动脉、腭降动脉、甲状腺上动脉等。

2.静脉

咽部的静脉血经咽静脉丛与翼丛流经面静脉，汇入颈内静脉。

3.神经

咽部神经主要有舌咽神经、迷走神经和交感神经干的颈上神经节所构成的咽丛，司咽的感觉与有关肌肉的运动。鼻咽上部黏膜有三叉神经的第2支上颌神经分布。腭帆张肌则受三叉神经第3支即下颌神经支配。

二、咽的生理学

咽为消化和呼吸的共同通道，具有下列生理功能：

1.呼吸功能

正常呼吸时空气经由鼻咽、口咽、喉咽、气管支气管进到肺部，咽不仅是呼吸时气流出入的通道，而且咽黏膜内或黏膜下含有丰富的腺体，对吸入的空气有调节温度、湿度及清洁的作用，但弱于鼻腔的类似功能。

2.言语形成功能

咽腔为共鸣腔之一，发声时，口腔和咽腔可改变形状，产生共鸣，使声音清晰、和谐悦耳，并由软腭、口、唇、舌、齿等协同作用，构成各种言语。正常的咽部结构与发声时咽部形态大小的相应变化，对言语形成和清晰度都有重要作用。

3.吞咽功能

吞咽动作是一种由多组咽肌参与的反射性协同运动。吞咽时使食物进入消化道，吞咽过程可分为三期：即口腔期、咽腔期、食管期。吞咽动作一经发动即不能中止。

4.防御保护功能

主要通过咽反射来完成。一方面，协调的吞咽反射，可封闭鼻咽和喉咽，在呕吐或吞咽时，避免食物吸入气管或反流鼻腔；另一方面，当异物或有害物质接触咽部，会发生恶心呕吐，有利于有害物质及异物的排出。来自鼻窦、鼻腔、下呼吸道的正常或病理性分泌物，均可借助咽的反射作用而吐出或咽下由胃酸将其中的微生物消灭。

5.调节中耳气压功能

咽鼓管咽口的开放与咽肌的运动有关，尤其是吞咽运动密切相关。吞咽动作不断进行，咽鼓管不断随之开放，以维持中耳内气压与外界大气压平衡，这是保持正常听力的重要条件之一。

6.扁桃体的免疫功能

扁桃体为末梢免疫器官，扁桃体生发中心含有各种吞噬细胞，同时可以制造具有天然免疫力的细胞和抗体，如B细胞、T细胞、吞噬细胞及免疫球蛋白等，对从血液、淋巴或其他组织侵入机体的有害物质具有积极的防御作用。出生时扁桃体尚无生发中心，随着年龄增长，免疫功能逐渐活跃，特别是3～5岁时，因接触外界变应原的机会较多，扁桃体显著增大，此时的扁桃体肥大应视为正常生理现象。青春期后，扁桃体的免疫活动趋于减退，扁桃体组织本身也逐渐缩小。